Crianças com paralisia cerebral espástica apresentam hipertonia muscular, ou seja, um estado de contração involuntário e constante nos músculos envolvidos, tornando-os mais rígidos, além de distúrbios do movimento, coordenação, equilíbrio e força muscular.
Uma das manifestações mais comuns na criança com paralisia cerebral é a deformidade em equino dos pés, ou seja, ficam na ponta dos pés quando são colocadas em pé ou, naquelas que têm capacidade de marcha, o fazem sempre na ponta dos pés.
Dentre as modalidades de tratamento existentes para as crianças com paralisia cerebral, encontramos as órteses.
O que é uma órtese?
É um aparelho, feito de polipropileno (plástico resistente), com tiras de velcro.
A mais utilizada na paralisia cerebral é a órtese conhecida com a sigla AFO, que em inglês significa (A- ankle, F- foot, O- orthosis), ou seja, órtese tornozelo-pé.
Utilizada abaixo do joelho, por trás da panturrilha, tornozelo e pé, fixado ao segmento corporal com as tiras de velcro (veja exemplo abaixo).
Para que serve uma órtese?
Os objetivos a serem alcançados com a órtese vão depender do prognóstico de marcha da criança e são diferentes para as crianças que são cadeirantes.
Precisamos ter isso sempre em mente e transmitir aos familiares e cuidadores, os reais objetivos que queremos alcançar quando prescrevemos uma órtese.
Na minha prática diária, vejo muitos profissionais que lidam com crianças portadoras de paralisia cerebral confundirem os objetivos das órteses, dando muita importância a alguns pontos irrelevantes e não valorizando aspectos importantes, de acordo com o comprometimento motor da criança em questão.
Essa visão equivocada, acaba por trazer insegurança para os familiares e a sensação de que alguma coisa está errada e precisa ser modificada, ou seja, o médico fala uma coisa, enquanto outro profissional fala outra, sem o menor fundamento científico para isso. Quem sai prejudicado com isso é a criança que fica no centro deste fogo cruzado!
Por isso, costumo dizer que quem deve sempre ser o responsável pelo tipo de órtese prescrito e por explicar todos os benefícios do aparelho para cada criança tratada, é o médico assistente.
Confiem nas orientações médicas, as dúvidas ou opiniões de qualquer outro profissional de saúde devem ser trazidas ao médico responsável pelo tratamento, só ele pode trazer a tranquilidade necessária para a família e cuidadores de que tudo está sendo feito seguindo os princípios éticos e ortopédicos para o benefício da criança.
O médico assistente é quem tem o fundamento científico necessário para prescrever a órtese correta para cada tipo de criança com paralisia cerebral e para esclarecer os benefícios esperados.
Órteses para crianças não andadoras:
As crianças não andadoras, na maioria das vezes, têm envolvimento motor acometendo o corpo todo (tetraparéticas espásticas), muitas têm gastrostomia e traqueostomia e crises convulsivas controladas com medicamentos.
A finalidade da órtese é o de manter o tornozelo e pé em posição fisiológica, de forma que a criança ao ser colocada em pé, fique com o apoio da planta do pé todo no solo e não na postura em equino (ponta de pé).
Impede também os movimentos de inversão e eversão do pé, ou seja, varo e valgo, que com frequência acompanham a deformidade em equino, contribuindo assim para a manutenção da posição plantígrada e estável dos pés.
Mantém a panturrilha sempre alongada, com isso, evitando ou postergando o surgimento de deformidade fixas e irredutíveis, ou seja, aquelas em que ao manipularmos os pés, não conseguimos colocá-los na posição fisiológica de 90 graus com a perna.
Com isso, conseguimos obter uma base de sustentação dos pés e tornozelos estáveis, plantígrados, que permita a criança realizar o ortostatismo terapêutico (ser colocada em posição de pé) e todos os benefícios que a postura ereta propicia para a criança.
Isso sim, justifica o uso e prescrição de órtese AFO, para as crianças não andadoras.
Importante ressaltar que, na criança não andadora, em nenhum momento nos preocupamos com a curvinha medial dos pés, ou seja, com o arco longitudinal medial dos pés, pois não é esse o objetivo da órtese.
Estamos nos preocupando com um objetivo muito maior e importante do que a curvinha medial do pé, que pode gerar preocupações irrelevantes para a situação da criança não andadora.
Gostaria que o leitor fizesse uma reflexão sobre isso. Tenho certeza que concordarão comigo.
A órtese para crianças andadoras:
A marcha é dividida em fase de apoio (aquela em que o pé está em contato com o solo) e fase de balanço (aquela em que o pé está fora do contato com o solo no momento do passo).
Enquanto um pé está na fase de apoio, o outro está na fase de balanço.
Em 60% do ciclo da marcha, os pés estão em contato com o solo e 40%, estão fora do contato com o solo.
As órteses trazem benefícios em ambas as fases da marcha na criança com paralisia cerebral.
Além dos mesmos benefícios citados para as crianças não andadoras, é importante citar que:
– Permitem que o pé, ao sair do solo para iniciar o passo, não arraste a ponta no chão;
– Permitem que o contato inicial do pé com o solo seja feito com o calcanhar e não com a ponta do pé;
– Permitem o aumento do comprimento do passo;
– Diminuem a cadência da marcha, ou seja, permitem que a criança dê menor número de passos para percorrer uma distância, porém com maior comprimento do passo, tornando a marcha mais eficiente e com menor gasto energético.
Com isso, a criança percorre maiores distâncias com menor fadiga.
Faz com que a marcha seja feita de forma mais fisiológica, ou seja, começando com o apoio do calcanhar, seguido pelo apoio da planta e por último a ponta dos dedos.
Conclusões:
O tipo de órtese,e seus objetivos para a criança com paralisia cerebral são de responsabilidade do médico assistente.
Ouçam com atenção as justificativas apresentadas para a prescrição e confiem em seus médicos.
Opiniões divergentes não trazem nenhum benefício para a criança, qualquer coisa dita por outro profissional de saúde que lida com a criança deve ser imediatamente esclarecida e conversado com o médico.
Todo o conhecimento científico citado neste texto, é divulgado amplamente na literatura mundial sobre esse assunto e são originados dos avanços que o laboratório de marcha trouxe para a compreensão da marcha da criança com paralisia cerebral espástica.
Obrigado pela atenção.
Um abraço a todos!
Dr. Maurício Rangel é formado em Medicina pela Faculdade Souza Marques (1994) e médico Ortopedista Pediátrico. Trabalha atualmente em consultórios com atendimento ambulatorial e cirurgias ortopédicas pediátricas eletivas. Especialista em diversas patologias musculoesqueléticas em crianças e adolescentes e cirurgias relacionadas.
Consultório: Barra Life
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